Trombofilia en el embarazo. Lo que hay que saber

¿Qué es una trombofilia?
La trombofilia es una condición que determina mayor predisposición a formar coágulos de sangre (trombosis). Esto puede determinar, en algunas circunstancias, pérdidas de embarazos y trombosis. Existen trombofilias hereditarias (se tienen desde el nacimiento) y adquiridas (se desarrollan a lo largo de la vida), siendo la más frecuente el Síndrome de anticuerpos antifosfolipídos. La causa del Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos es desconocida, aunque en un bajo porcentaje de casos puede ser secundaria a otras enfermedades autoinmunes.

¿Cómo se manifiestan?
La trombofilia puede estar presente sin ser manifiesta, o presentarse como una trombosis (presencia de coágulos que obstruyen la circulación de sangre) más frecuentemente en las venas profundas de miembros inferiores, presentándose como hinchazón de las piernas y dolor y puede complicarse con una embolia a nivel de las venas pulmonares. La trombofilia también puede darse a conocer con complicaciones en el embarazo o abortos a repetición.

¿Cuándo me deben estudiar?
Las trombofilias hereditarias se deben estudiar ante el antecedente de trombosis venosa sin causa clara que lo explique. Es controvertido analizar a los familiares de primer grado de pacientes que tuvieron trombofilia o trombosis a edades tempranas. El médico especialista evalúa en forma individualizada la necesidad de realizarlo. No se recomienda estudiar trombofilia hereditaria frente a una amenaza de aborto, aborto único, abortos precoces, pre-eclampsia, restricción del crecimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta y hematoma placentario. Podría estudiarse cuando existen pérdidas avanzadas del embarazo, mayores a 20 semanas de edad gestacional.

¿Cómo se estudian las trombofilias?
Para analizar trombofilias hereditarias se realizan análisis de sangre donde se estudia el material genético y se dosifican proteínas de la coagulación. Para el estudio del Síndrome de anticuerpos antifosfolipidos, se realizan exámenes de sangre buscando la presencia de 3 anticuerpos denominados anticoagulante o inhibidor lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti-B2 Glicoproteína I.

Si no cumplo las indicaciones, ¿puedo hacerme igual los estudios?
Como en cualquier área de la medicina, los estudios que se realizan sin indicación pueden llevar a un diagnóstico equivocado o mal interpretado y a sobre-tratamiento con los efectos adversos que estos pueden tener. Además, los estudios necesarios y el tratamiento con heparina son muy costosos tanto para el sistema de salud como para las propias pacientes.
En el caso particular de las pérdidas de embarazo y trombofilia hereditaria, el estudio sin indicación, puede llevar a detectar una trombofilia hereditaria (10% de la población general la presenta) y asumir por parte del equipo de salud (obstetra, hematólogo, etc) que la complicación obstétrica se debió a la trombofilia y no estudiar otros aspectos que pueden haber sido realmente la causa de esa pérdida de embarazo. Como hematólogos no estaríamos informando adecuadamente a las pacientes si le dijéramos que la pérdida de un embarazo precoz se debe a la presencia de una trombofilia hereditaria y que el tratamiento con heparina sería la solución. Existen situaciones particulares que debe evaluar el especialista en las que se sugiere estudiar trombofilias y realizar tratamientos para encontrar alguna alteración.
A modo de ejemplo, frecuentemente nos enfrentamos a situaciones de mujeres que han perdido más de un embarazo y que se les estudia las trombofilias y el hallazgo de alguna de ellas ha determinado el “olvido” de realizar estudios genéticos de ambos padres del embrión que se perdió, estudios para detectar problemas hormonales o del útero de la mujer, etc., siendo que muchas veces estos son la causa de éstas pérdidas. Es importante resaltar que la mayoría de las mujeres con trombofilia hereditaria (conociéndolo o no) pueden tener embarazos completamente normales.

¿Por qué existe una relación entre la trombosis venosa y el embarazo-puerperio?
El embarazo y el puerperio son momentos de riesgo aumentado de trombosis venosa. Esto se debe a los cambios a nivel hormonal que determina el embarazo, así como a aquellos cambios físicos relacionados al crecimiento del útero y posteriormente a los relacionados al parto/cesárea.

¿Cuáles son los factores de riesgo de trombosis en el embarazo?
-Edad mayor que 35 años
-Historia familiar de trombosis en persona joven
-Haber tenido una trombosis venosa profunda previamente
-Reposo en cama por más de 3 días. Internación
-Tabaquismo
-Embarazo gemelar
-Sobrepeso/obesidad
-Infecciones
-Pre-eclampsia
-Trombofilia de alto riesgo
-Cesárea

¿Qué aumenta el riesgo de trombosis en el embarazo?
El riesgo de trombosis aumenta cuando al embarazo se le suman otros factores de riesgo. En mujeres que presentan múltiples factores de riesgo debe valorarse si necesitan recibir heparina para prevenirla durante el embarazo y/o puerperio.

¿Cuándo se debe realizar tratamiento con heparina en el embarazo?
Se utilizan las heparinas en el tratamiento de trombosis en mujeres con riesgo (trombofilia hereditaria de alto riesgo, cesárea, etc) para ayudar a prevenirlas y en pacientes con Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
Las heparinas se pueden administrar en el embarazo ya que no atraviesan la placenta y por tanto no llegan al embrión o feto. Las más utilizadas en nuestro medio son las heparinas de bajo peso molecular. Las heparinas son fármacos que interfieren en el proceso de coagulación impidiendo la formación del coágulo de sangre.

¿Tienen efectos adversos?
Si bien las heparinas son fármacos seguros, como todos los medicamentos, tienen algunos efectos adversos, por lo que deben ser indicadas por un especialista y sólo en pacientes que tienen una causa clara para su administración. Generalmente, las heparinas no fraccionadas presentan un perfil adecuado de eficacia y seguridad ya que no cruzan la placenta y no se han relacionado con malformaciones fetales, a diferencia de los anticoagulantes orales (warfarina). La eficacia y la seguridad de las heparinas de bajo peso molecular está bien documentada en la población general, pero existen menos datos sobre estos aspectos en las mujeres embarazadas. A pesar de esto último, dado que son de administración sencilla, hoy en día son las más utilizadas.
En mujeres que se van a realizar analgesia del parto a través de la colocación de un catéter epidural o van a recibir anestesia raquídea para una cesárea, la heparina debe ser suspendida de 12 a 24 horas antes del procedimiento, para evitar la formación de un hematoma en la columna.

Más información y consultas en
trombofiliaymujer.hc.edu.uy